行政复议申请书（格式范本）

行政复议申请书（格式范本）

申请人：×××（填写申请人的基本情况。其中，公民申请复议的，须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份；法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称即可)，身份证号码：××××××××××××（法人或其他组织申请复议的，不列此项），住（地）址及联系方式××××（公民申请复议的，填写身份证记载的住址、现住所（通信）地址及联系方式；法人或其他组织申请复议的，填写单位住所地通信地址及联系方式）

法定代表人（或主要负责人）：×××（公民申请复议的，不列此项）

委托代理人：×××（没有委托代理人的，不列此项）

被申请人：××××××，地址：×××××××××

法定代表人：×××××××××××××××××

复议请求：申请人×××不服被申请人×××作出的××××××（具体行政行为名称），向海原县人民政府行政复议委员会申请行政复议。

事实及理由：

（一）×××××××××；

（二）×××××××××；

（三）×××××××××。

  此致

海原县人民政府行政复议委员会

                                  申请人：×××（签名或单位盖章）

                                  ××××年××月××日

附件：

1.身份证明复印件（公民申请复议的，提供身份证复印件即可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照或工商登记证明或组织机构代码证复印件）

2.授权委托书；代理人为自然人的，提供代理人居民身份证复印件；代理人为律师的，提供律师事务所所函原件及律师证复印件（申请人没有委托代理人的，不列此项）

3.证据材料清单及证据材料（申请人须在证据材料清单上签名或盖章）