宁夏玺程建设工程有限公司

“9·05”事故调查报告

2024年9月5日16时许，宁夏玺程建设工程有限公司在海原县三河镇坪路村闽宁示范村下水沟槽施工作业时，因沟槽边坡坍塌致1人死亡事故。

事故发生后，海原县人民政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县人民政府迅速成立联合事故调查组，组长由县分管领导担任，调查组成员由县应急、公安、人社、网信、三河镇、工会等单位有关人员组成。同时邀请海原县纪委监委、县检察院派人参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。现就有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)事故有关单位基本情况

1.施工单位：宁夏玺程建设工程有限公司，成立于2020年10月27日；单位类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：宁夏固原市原州区北京路新天地商业中心2#020301号；法定代表人：康**；注册资本：1000万元整；营业期限：长期；经营范围：许可项目：各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；文物保护工程施工；建筑智能化工程施工；消防设施工程施工；地质灾害治理工程施工；建筑劳务分包；施工专业作业；建设工程设计；林木种子生产经营；电力设施承装、承修、承试（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；金属门窗工程施工；体育场地设施工程施工；规划设计管理；城市公园管理；工程管理服务；普通机械设备安装服务；农业园艺服务；会议及展览服务；大气污染治理；土壤污染治理与修复服务；水利相关咨询服务；土地整治服务；城市绿化管理；停车场服务；电气安装服务；花卉种植；建筑材料销售；防腐材料销售；消防器材销售；建筑工程用机械销售；电气设备销售；充电桩销售；金属制品销售；金属工具销售；建筑装饰材料销售；水泥制品销售；金属结构销售；建筑用钢筋产品销售；机械设备销售；电气机械设备销售；机械设备租赁；办公设备销售；灯具销售；五金产品批发；五金产品零售；特种劳动防护用品销售；门窗销售(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)；统一社会信用代码：9164**************；登记机关：固原市审批服务管理局；安全生产许可证编号：（宁）JZ安许证字〔2020〕0****9；建筑业企业资质证书编号：D2********；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；公路工程施工总承包贰级；水利水电工程施工总承包贰级 机电工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；城市及道路照明工程专业承包贰级；环保工程专业承包贰级；地基基础工程专业承包贰级；公路路面工程专业承包贰级；公路路基工程专业承包贰级；特种工程(结构补强)专业承包不分等级。

2.建设单位：海原县三河镇人民政府，负责人：秦*；机构性质：机关；统一社会信用代码：1164**************；机构地址：宁夏中卫市海原县三河镇唐堡街15号。

3.监理单位：宁夏兴大川工程管理咨询有限公司，成立于2022年10月9日；单位类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张**；住所：宁夏回族自治区银川市兴庆区民族南街诗经里小区4-4-301室；注册资本：500万元整；统一社会信用代码：9164**************；登记机关：银川市审批服务管理局；经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理；工程造价咨询业务；消防技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般经营范围：工程管理服务；招投标代理服务；物业管理（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

(二)事故项目合作情况

该项目建设单位为海原县三河镇人民政府，施工单位为宁夏玺程建设工程有限公司，监理单位为宁夏兴大川工程管理咨询有限公司。

2024年6月25日，海原县三河镇人民政府秦*和宁夏玺程建设工程有限公司康**签订《合同协议书》，工程名称：海原县三河镇坪路村闽宁协作示范村建设项目一标段，合同工期：2024年6月27日至2024年8月26日，工期60天，由于土地报批手续及天气原因，工期顺延至2024年9月30日。签约合同价为：7448874.68元。

二、事故基本情况

(一)事故简要经过

2024年9月5日下午16时许，宁夏玺程建设工程有限公司在海原县三河镇坪路村闽宁协作示范村下水沟槽施工作业时，一名作业人员褚**（身份证号:64************1592）进入沟槽作业时，沟槽边坡发生坍塌，致使该作业人员被困，17时05分，被困人员褚**被救出，海原县120急救中心医护人员立即送往宁南医院抢救，17时58分，经全力抢救无效，被困人员死亡。

(二)事故现场情况

2024年9月5日16时24分，海原县公安局刑侦大队刑事技术民警接到马**指派，在海原县三河镇发生一起工人开挖管道沟渠被土埋事件，需要对现场进行勘查。接报后，刑侦大队技术民警迅速赶赴现场。现场邀请余**作为现场见证人，并提前告知其相关的权利义务以及需要注意的地方。现场位于海原县三河镇坪路村余**家门前十字路口处，现场北侧为水泥硬化路，

  南侧为水泥硬化路，西侧为开挖管道沟渠，东侧为开挖管道沟渠。中心现场位于余**家门前十字路口沟渠施工处，施工现场正在由东向西开挖管道沟渠，沟渠未塌方处宽1.4米，深3.6米，沟渠两侧堆放着挖出的泥土，在十字路口中间位置有一长6.1米，宽3.35米的塌方位置，塌方位置处水泥板厚度为21厘米，沟渠下方有一矩形坑，该坑为救出受害者的位置，该矩形坑长1.5米，宽1米，坑内西侧位置插有一铁锹。在塌方位置西侧有一黄色挖机。现场未提取到其他明显痕迹物证，拍照固定后现场勘验至此结束。(完)

图1 事故现场示意图

(三)事故项目管理情况

1.作业人员安全教育培训情况

事故发生后，事故调查组调取了死者褚**在该项目的《“三级”安全教育记录卡》，该企业存在不按规定对新上岗从业人员进行足够学时和具有针对性内容的三级安全教育培训，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容的行为。

2.作业安全措施情况

(1)个人防护措施:褚**未佩戴安全帽，未穿反光马甲，未有其他防护措施。

(2)沟槽安全防护措施:事故发生段管道沟槽未采取边坡支护措施，开挖比例不符合图纸1:0.33的设计和海原县三河镇坪路村闽宁协作示范村建设项目一标段管道沟槽开挖专项施工方案等要求，实际放坡不足且未采取边坡支护措施。

(四)人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。死者：褚**，男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：6422**********1592，家住海原县三河镇四营村七组016，生前系宁夏玺程建设工程有限公司雇佣的工人，双方已签订劳动合同。

此次事故经过核定，造成直接经济损失共计人民币115万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

   (一)事故报告及应急救援情况

事故发生后，宁夏玺程建设工程有限公司在海原县三河镇坪路村闽宁协作示范村沟槽施工人员在组织抢救的同时，第一时间向海原县消防救援大队和120急救中心拨打了求助电话。随后，119、120、公安交警、应急管理等部门陆续到达现场开展救援。

海原县应急管理局接到海原县三河镇报告后，逐级向海原县人民政府、中卫市应急局、自治区应急管理厅进行了报告。

接到事故报告后，海原县委、县政府、公安、应急管理、三河镇主要负责同志立即赶往事故现场指导应急处置和善后工作，现场秩序管控良好，救援保障有力，未发生次生、衍生事故和信访事件。

(二)善后处理情况

事故发生后，经三河镇人民政府调解，9月6日，宁夏玺程建设工程有限公司同死者家属达成赔偿意愿并签署《赔偿协议》、《谅解书》。

四、事故发生的原因及性质

(一)直接原因

经事故调查组综合分析认定，事故发生的直接原因为:沟槽边坡未按照设计文件要求及海原县三河镇坪路村闽宁协作示范村建设项目一标段管道沟槽开挖专项施工方案进行放坡施工，事故段边坡放坡不足且未做边坡支护，导致边坡发生坍塌。

直接原因分析:沟槽边坡放坡坡率不符合至少为1:0.33的设计要求，事故段采用的是直壁开挖，且边坡未采取支护措施。

(二)间接原因

造成本次事故的间接原因是宁夏玺程建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，宁夏兴大川工程管理咨询有限公司现场监理人员对施工单位安全管理不到位，项目建设单位监管存在漏洞，具体表现为:

1.施工单位安全生产主体责任落实不到位,未及时发现并消除安全隐患。

2.监理单位监理人员监督职责存在疏漏，对施工现场监督不力。

3.建设单位未有效督促施工单位和监理人员认真落实安全生产责任，对施工中存在安全隐患失察失管。

(三)其他可能因素排除

1.通过事故现场勘查、询问当事人等方式确定，本次事故无人为故意破坏行为。

2.根据中卫气象局9月5日天气情况，海原县三河镇天气晴，东风，无降雨，温度：20.0℃，湿度：16.0%，无突发灾害影响。

(四)事故性质

经调查组调查认定，宁夏玺程建设工程有限公司“9·05”事故是一起因沟槽边坡未按照设计文件要求及海原县三河镇坪路村闽宁协作示范村建设项目一标段管道沟槽开挖专项施工方案进行放坡施工，事故段边坡放坡不足且未采取边坡支护措施，致使边坡发生坍塌导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位存在的主要问题

(一)宁夏玺程建设工程有限公司

1.落实安全管理职责不到位。主要负责人未落实岗位安全责任、安全管理不到位；安全管理人员对作业人员的岗前安全教育培训不到位、未严格进行安全生产检查和隐患排查；未按要求进行安全检查，未及时发现隐患和并制止工人在未戴劳动防护用品的情况下在沟槽作业。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）（三）项、第二十五条第一款第（五）（六）项、第四十六条第一款、第二十六条第一款、第四十五条之规定。

2.安全教育培训不规范。未制定安全教育培训计划；安全教育台账建立不规范，对新上岗从业人员未进行足够学时和具有针对性内容的三级安全教育培训；现场未开展对作业人员告知危险因素、防范措施、事故应急措施等方式的安全教育，无法保证作业人员具备必要的安全生产知识，作业人员未掌握本岗位安全操作技能。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）项、第二十五条第一款第（二）项、第二十八条第一款之规定。

3.双重预防机制落实不到位。未落实安全风险分级和隐患排查治理双重预防机制；对作业过程中存在的安全风险辨识不到位，未能采取风险消减措施并及时消除事故隐患，未建立隐患排查治理台帐，未如实记录隐患排查治理情况。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第四十一条第一款和第二款之规定。

4.作业现场安全管理缺位。施工现场安全管理不到位，未及时制止岗位人员违章作业；对作业人员进行安全技术交底的内容无针对性，未向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施；未监督和教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家或行业标准的劳动防护用品。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条之规定。

(二)宁夏兴大川工程管理咨询有限公司

履行监理职责不到位。对三河镇坪路村闽宁协作示范村建设项目一标段沟槽开挖边坡未按照设计文件及施工方案要求放坡施工的问题审核不严;督促落实安全技术交底和安全教育培训不力;在检查过程中，未及时纠正边坡放坡不足的问题。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第二十五条第一款第（二）项、第二十八条第一款之规定。

(三)项目监管部门

海原县三河镇人民政府。海原县三河镇人民政府作为事故项目安全监管部门，监督管理施工单位落实沟槽开挖放坡不足、直壁开挖等安全隐患排查治理不到位存在监管不力的问题。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

(一)免予追究责任人员（1人）

褚**（男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：6422**********1592，家住海原县三河镇四营村七组016），2024年7月26日由宁夏玺程建设工程有限公司雇佣从事施工作业人员，对于此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对相关责任人员的行政处罚建议（4人）

1.施工单位：宁夏玺程建设工程有限公司

（1）康**，（男，身份证号码：6422**********1413，家住宁夏固原市原州区中山街育才园小区），系宁夏玺程建设工程有限公司法定代表人。未落实全员岗位安全责任；对项目部落实安全教育培训计划、安全检查、隐患排查督促不力；未组织落实安全风险分级和隐患排查治理双重预防机制，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》规定，建议由海原县应急管理局对康**处以上一年年收入40%的罚款。

（2）辛**，（男，身份证号码：6422**********2939，家住固原市原州区金城阳光家园4-2-501），系宁夏玺程建设工程有限公司项目经理（兼任安全员、技术员），对施工单位编制的专项施工方案审查把关不严;未纠正施工单位未按专项方案及设计要求组织施工的行为;施工管理不到位，督促施工单位隐患整改、执行安全生产指令不力:参与沟槽验槽过程中，未发现并纠正边坡放坡不足的问题，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项、第(六)项之规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》规定，建议由海原县应急管理局对辛**处以上一年年收入40%的罚款。

2.监理单位：宁夏兴大川工程管理咨询有限公司

（1）黄*，（男，身份证号码：6401**********1816，家住宁夏银川市西夏区同心路水泥厂3号院1-3-101），系宁夏兴大川工程管理咨询有限公司总监，对海原县三河镇坪路村闽宁协作示范村建设项目一标段施工单位编制的专项方案审查把关不严，对沟槽边坡未按照设计文件要求及海原县三河镇坪路村闽宁协作示范村建设项目一标段专项施工方案进行放坡施工的问题失察;督促施工单位落实隐患整改监理指令不力;参与沟槽验槽过程中，未发现并纠正边坡放坡不足的问题，以上行为违反了《建设工程监理规范》(GB/T 50319-2013)3.2.1条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项之规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》规定，建议由海原县应急管理局对黄*处以上一年年收入40%的罚款。

  （2）杨**，（男，身份证号码：6422**********4613，家住宁夏中卫市海原县关庄乡古庄沟自然村），系宁夏兴大川工程管理咨询有限公司监理员，未纠正施工单位未按专项方案及设计要求组织施工的行为;督促施工总承包单位对沟槽边坡放坡不足的安全隐患整改不力，其行为违反了《建设工程监理规范》(GB/T 50319-2013)3.2.3条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项、第(六)项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》规定，建议由海原县应急管理局对杨**处以上一年年收入30%的罚款。

  (三)责任企业行政处罚建议（1家）

宁夏玺程建设工程有限公司。企业未对相关作业人员开展作业安全教育培训，无法保证作业人员具备必要的安全生产知识，作业人员未掌握本岗位安全操作技能；对作业过程中存在的安全风险辨识不到位，未能采取风险消减措施并及时消除事故隐患，未隐患排查治理台帐，未如实记录隐患排查治理情况；施工现场进行安全管理不到位，未及时制止岗位人员违章作业；对作业人员进行安全技术交底流于形式，并未向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急处置措施。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四款、第四十一条第一款和第二款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》的规定，建议由海原县应急管理局予以行政处罚。

(四)对监管人员的处理建议(3人)

1、秦 *：三河镇党委书记，中共党员，对项目安全检查指导督促不到位，建议分别向海原县委、县政府作出书面检查。

2、赵**：三河镇人民政府武装部部长，中共党员，项目主管负责人，监督管理施工单位落实沟槽开挖放坡不足等安全隐患排查治理的问题不到位，建议向三河镇党委、人民政府作出书面检查。

3、牛**：海原县三河镇人民政府经济发展中心副主任，项目甲方代表，现场监督检查施工单位落实沟槽开挖放坡不足等问题隐患不力且未及时消除隐患，建议三河镇人民政府对该同志进行通报批评。

七、事故防范和整改措施

本次事故暴露出涉事企业安全生产主体责任落实不到位等问题、监管部门对监管工作还存在盲区及薄弱环节。为深刻汲取本次事故教训，有效遏制类似事故再次发生，提出以下建议：

(一)举一反三，深刻汲取事故教训

各行业监管部门认真吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，始终将安全生产工作放在首要位置。在事故发生后，第一时间海原县应急局组织辖区相关企业在应急局召开了安全警示教育大会，做到“一厂出事故，万厂受教育”。按照“深、准、狠”的总要求，要进一步深化施工领域安全生产管理和领导。要严格落实“三管三必须”要求，明确细化主管部门和监管部门职责，加强主管部门的安全督导检查力度和专业性，多部门形成合力，确保施工领域安全生产形势稳定。

（二）认真排查，落实属地监管责任

三河镇人民政府要进一步牢固树立安全发展理念，统筹好安全与发展的关系，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施。

（三）扎实管控，落实企业主体责任

企业结合自身实际，举一反三，查漏补缺，深挖企业的重大隐患，提升企业安全管理水平。认真落实企业安全生产主体责任，深入分析企业安全管理方面存在的问题，加强作业现场管理、加强隐患排查治理。要扎实开展安全生产专项整治三年行动，建立有效的隐患排查治理机制，组织企业全员开展安全隐患排查整治，尤其要立即开展施工领域专项整治，切实做好风险辨识和风险管控，及早采取针对性防控措施，坚决杜绝亡人事故再次发生。

宁夏玺程建设工程有限公司“9·05”事故调查组

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