宁夏浩荣建设工程有限公司

“7·03”事故调查报告

2024年7月3日16时许，宁夏浩荣建设工程有限公司在海原县牌路山小区巷道沟槽施工作业时，因沟槽边坡坍塌致1人死亡事故。

事故发生后，海原县人民政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县人民政府迅速成立联合事故调查组，组长由县分管领导担任，调查组成员由县应急、住建、公安、网信、人社、街道办、工会等单位有关人员组成。同时邀请海原县纪委监委、县检察院派人参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。现就有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)事故有关单位基本情况

1.施工单位：宁夏浩荣建设工程有限公司，成立于2016年10月9日；单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：宁夏银川市兴庆区友爱街121号东城人家82号楼1207室；法定代表人：任**；注册资本：3000万元整；营业期限：长期；经营范围：水利水电工程；市政公用工程；房屋建筑工程；公路工程；电力工程；石油化工工程；园林绿化工程；钢结构工程；城市及道路照明工程；体育场地施工工程；环保工程；消防设施工程；建筑装饰装修工程；古建筑工程；土地治理工程；地质灾害治理工程；混凝土预制构件；机械租赁；压力管道安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91******；登记机关：银川市行政审批服务局；安全生产许可证编号：（宁）JZ安许证字〔2017〕00*****；建筑业企业资质证书编号：D******；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级。

2.建设单位：海原县住房和城乡建设局，负责人：罗**；机构性质：机关；统一社会信用代码：116423220101*****；机构地址：宁夏中卫市海原县政府北街。

3.监理单位：宁夏诚信工程管理咨询有限公司，成立于1998年4月6日；单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：田**；住所：银川市金凤区上海西路188号-5层;注册资本:1000万元整；统一社会信用代码：91*****；登记机关：银川市行政审批服务局；经营范围：房屋建筑工程监理甲级（可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务）；市政公用工程监理乙级（可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询业务）；工程项目代建、工程造价咨询、工程咨询及工程招标代理业务；市场调查；社会经济咨询；政府采购代理服务；安全预评价业务；企业管理咨询；财务咨询；房屋安全鉴定。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

(二)事故项目合作情况

  该项目建设单位为海原县住房和城乡建设局，施工单位为宁夏浩荣建设工程有限公司，监理单位为宁夏诚信工程管理咨询有限公司。

  2024年4月7日，海原县住房和城乡建设局罗永平、马龙和宁夏浩荣建设工程有限公司任立军签订《合同协议书》，工程名称：海原县2024年县城西片区排水防涝工程三标段，合同工期：2024年4月10日至2024年7月9日，工期90天，签约合同价为：28899570.24元。

二、事故基本情况

(一)事故简要经过

2024年7月3日16时许，宁夏浩荣建设工程有限公司在海原县牌路山小区巷道沟槽回填施工作业时，一名作业人员李某（身份证号:622726*****）进入沟槽捡拾工具时，沟槽边坡发生坍塌，致使该作业人员被困，16时35分，被困人员李某被救出，海原县120急救中心医护人员立即送往海原县人民医院抢救，18时50分，经全力抢救无效，被困人员死亡。

(二)事故现场情况

图1 事故现场示意图

2024年7月3日18时30分，海原县公安局刑事侦查大队技术中队接到大队长张荣生通知称：2024年7月3日17时在海原县海城镇牌路山小区在铺设管道施工过程中有人死亡，请速勘验现场。接警后，2024年7月3日18时50分，技术员张绍强，毛飞到达现场并对现场进行保护。案发后现场有变动，已对现场进行保护，隔离所有人员。听完情况介绍后，邀请马海学作为见证人，并告知其享有的权利、义务和应注意的事项。中心现场位于海原县海城镇牌路山小区一巷道内，东侧为万福路，南侧为居民院落，西侧为巷道居民院落，北侧为居民院落。按照由中心到外围的顺序对现场进行勘查，勘查在自然光下进行。技术员张绍强，毛飞对现场勘查工作进行分工，现场保护、访问由派出所民警负责；现场实地勘验、核查由技术员毛飞负责，张绍强负责现场勘验检查、记录、照相和画图。中心现场为施工巷道一管道渠内，该巷道为东、西走向，巷道南北宽度约10米。该施工管道渠宽度约2.9米，深度约2米，渠内有一定量的土填充，在该中心现场东侧停放施工挖机，现场上未提取到其他痕迹物证，拍照固定后现场勘验检查结束。

(三)事故项目管理情况

1.作业人员安全教育培训情况

事故发生后，事故调查组调取了死者李某在该项目的《“三级”安全教育记录卡》，该企业存在不按规定对新上岗从业人员进行三级安全教育培训，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容的行为。

2.作业安全措施情况

(1)个人防护措施:李某未佩戴安全帽，穿反光马甲，未有其他防护措施。

(2)沟槽安全防护措施:事故地点管沟槽未采取边坡支护措施，开挖比例不符合图纸 1:0.33的设计和海原县2024年县城西片区排水防涝工程三标段施工方案等要求，实际放坡不足且未采取边坡支护措施。

(四)人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。死者：李**，男，汉族，1967年*月*日出生，身份证号码：622726*****，家住甘肃省*****，生前系宁夏浩荣建设工程有限公司雇佣的工人，双方已签订劳动合同。

此次事故经过核定，造成直接经济损失共计人民币248.718万元。

1.事故应急救援及善后处置情况

    (一)事故报告及应急救援情况

事故发生后，宁夏浩荣建设工程有限公司在海原县牌路山平房区巷道沟槽回填施工作业施工人员在组织抢救的同时，第一时间向海原县消防救援大队和120急救中心拨打了求助电话。随后，119、120、公安交警、应急管理等陆续到达现场开展救援。

海原县应急管理局接到消防救援大队报告后，逐级向海原县人民政府、市应急局、区应急管理局进行了报告。

接到事故报告后，海原县委、县政府、公安、应急管理局、住建局主要负责同志立即赶往事故现场指导应急处置和善后工作，现场秩序管控良好，救援保障有力，未发生次生、衍生事故和信访事件。

(二)善后处理情况

事故发生后，经县住建局调解，7月4日，宁夏浩荣建设工程有限公司同死者家属达成赔偿意愿并签署《赔偿协议》、《谅解书》。

四、事故发生的原因及性质

(一)直接原因

经事故调查组综合分析认定，事故的直接原因为:沟槽边坡未按照设计文件要求及牌路山小区巷道专项施工方案进行放坡施工，事故段边坡放坡不足且未做边坡支护，致使边坡发生坍塌。直接原因分析:沟槽边坡放坡坡率不符合至少为1:0.33的设计要求，实际放坡不足且未采取边坡支护措施。

(二)间接原因

造成本次事故的间接原因是宁夏浩荣建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，宁夏诚信工程管理咨询有限公司对施工单位安全管理不到位，行业监管部门监管存在漏洞，具体表现为:

1.施工单位安全生产主体责任落实不到位,未及时发现并消除安全隐患。

2.监理单位监理人员监督职责存在疏漏，对施工现场监督不力。

3.建设单位未有效督促施工单位和监理单位认真落实安全生产责任，对施工中存在安全隐患失察失管。

(三)其他可能因素排除

1.通过事故现场勘查、询问当事人等方式确定，本次事故无人为故意破坏行为。

2.根据中卫气象局7月3日天气情况，海原县海城镇天气晴，无风，无降雨，温度：22.0℃，湿度：5.0%，无突发灾害影响。

(四)事故性质

经调查组调查认定，宁夏浩荣建设工程有限公司“7·03”事故是一起因沟槽边坡未按照设计文件要求及牌路山小区巷道专项施工方案进行放坡施工，事故段边坡放坡不足且未采取边坡支护措施，致使边坡发生坍塌导致的一般生产安全责任事故。

  五、事故责任单位存在的主要问题

(一)宁夏浩荣建设工程有限公司

1.主要负责人和安全管理人员落实安全管理职责不到位。主要负责人未落实全员安全生产责任制，未明确岗位安全责任；安全管理不到位、对作业人员的岗前安全教育培训不到位、未严格进行安全生产检查和隐患排查；安全管理人员未按要求进行安全检查，未及时发现和制止工人下沟槽作业。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）项、第四十六条第一款、第二十五条第一款第（五）（六）项、第二十六条第一款之规定。

2.安全教育培训不规范。未制定安全教育培训计划；安全教育台账建立不规范，未能如实记录安全生产教育和培训情况；未对作业人员开展现场作业安全教育培训，无法保证作业人员具备必要的安全生产知识，作业人员未掌握本岗位安全操作技能。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第二十五条第一款第（二）项、第二十八条第一款和第四款之规定。

3.双重预防机制落实不到位。未落实安全风险分级和隐患排查治理双重预防机制；对作业过程中存在的安全风险辨识不到位，未能采取风险消减措施并及时消除事故隐患，未建立隐患排查治理台账，未如实记录隐患排查治理情况。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第四十一条第一款和第二款之规定。

4.作业现场安全管理缺位。施工现场安全管理不到位，未及时制止岗位人员违章作业；对作业人员进行安全技术交底不到位，未向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条之规定。

(二)宁夏诚信工程管理咨询有限公司

履行监理职责不到位。对沟槽边坡未按照设计文件要求及牌路山小区巷道专项施工方案进行放坡施工的问题失察;督促落实安全技术交底和安全教育培训不力;在沟槽验槽和检查过程中，未发现并纠正边坡放坡不足的问题。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第二十五条第一款第（二）项、第二十八条第一款和第四款之规定。

(三)行业监管部门

海原县住房和城乡建设局。海原县住房和城乡建设局作为事故项目安全监管部门，监督管理施工单位落实沟槽开挖放坡不足、直壁开挖等安全隐患排查治理的问题不到位、安全生产监管不力。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

(一)免予追究责任人员（1人）

李**（男，汉族，1967年*月*日出生，身份证号码：622726*****，家住甘肃省*****），2024年4月15日由宁夏浩荣建设工程有限公司雇佣从事施工作业人员，对于此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对相关责任人员的行政处罚建议（6人）

1.施工单位：宁夏浩荣建设工程有限公司

（1）任**，（男，身份证号码：640121*****，家住宁夏*****），系宁夏浩荣建设工程有限公司法定代表人。未落实全员安全生产责任制，未明确岗位安全责任；未按要求组织制定并落实安全管理制度；未组织制定并落实安全教育培训计划；未落实安全风险分级和隐患排查治理双重预防机制，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由海原县应急管理局对任某某处以上一年年收入40%的罚款。

（2）霍**，（男，身份证号码：612731*****，家住宁夏******），系宁夏浩荣建设工程有限公司项目经理，对施工单位编制的专项施工方案审查把关不严;未纠正施工单位未按专项方案及设计要求组织施工的行为;施工管理不到位，督促施工单位隐患整改、执行安全生产指令不力:参与沟槽验槽过程中，未发现并纠正边坡放坡不足的问题，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由海原县应急管理局对霍某某处以上一年年收入40%的罚款。

（3）樊*，（男，身份证号码：640321*****，家住宁夏*****），系宁夏浩荣建设工程有限公司安全员。检查安全生产工作不到位，未严格督促落实个人防护、沟槽边坡支护等安全措施；隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患；未按要求进行安全检查，对违章作业行为未能及时制止和纠正。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项、第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由海原县应急管理局对樊某处以上一年年收入30%的罚款。

（4）魏*，（男，身份证号码：642223*****，家住宁夏*****），系宁夏浩荣建设工程有限公司现场技术员，履行安全管理工作职责不到位，对该工程现场存在的安全生产违法违规问题失管失察；检查安全生产工作不到位，未严格督促落实沟槽放坡和边坡支护措施；隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项、第二十五条第（六）（七）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由海原县应急管理局对魏某处以上一年年收入30%的罚款。

2.监理单位：宁夏诚信工程管理咨询有限公司

（1）张**，（男，身份证号码：640103*****，家住宁夏*****），系宁夏诚信工程管理咨询有限公司总监，对海原县2024年县城西片区排水防涝工程三标段施工单位编制的专项方案审查把关不严，对沟槽边坡未按照设计文件要求及牌路山小区巷道专项施工方案进行放坡施工的问题失察;督促施工单位落实隐患整改监理指令不力;参与沟槽验槽过程中，未发现并纠正边坡放坡不足的问题，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由海原县应急管理局对张某某处以上一年年收入40%的罚款。

（2）杨**，（男，身份证号码：642222*****，家住宁夏*****），系宁夏诚信工程管理咨询有限公司监理员，未纠正施工单位未按专项方案及设计要求组织施工的行为;督促施工总承包单位对沟槽边坡放坡不足的安全隐患整改不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项、第(六)项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由海原县应急管理局对杨某某处以上一年年收入30%的罚款。

   (三)责任企业行政处罚建议（1家）

宁夏浩荣建设工程有限公司。企业未对相关作业人员开展作业安全教育培训，无法保证作业人员具备必要的安全生产知识，作业人员未掌握本岗位安全操作技能；对作业过程中存在的安全风险辨识不到位，未能采取风险消减措施并及时消除事故隐患，未隐患排查治理台帐，未如实记录隐患排查治理情况；施工现场进行安全管理不到位，未及时制止岗位人员违章作业；对作业人员进行安全技术交底流于形式，并未向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四款、第四十一条第一款和第二款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》的规定，建议由海原县应急管理局予以处罚。

(四)对监管人员的处理建议(2人)

1、马**：住建局副局长，中共党员，项目主管负责人，监督管理施工单位落实沟槽开挖放坡不足等安全隐患排查治理的问题不到位，建议向海原县委、县政府作出书面检查。

2、陈**：住建局城镇建设股工作人员，项目甲方代表，现场监督检查施工单位落实沟槽开挖放坡不足等问题隐患不力且未及时消除隐患，建议海原县住建局对该同志进行提醒谈话。

七、事故防范和整改措施

本次事故暴露出行业主管部门对行业领域监管工作还存在盲区及薄弱环节;涉事企业安全生产主体责任落实不到位等问题。为深刻汲取本次事故教训，有效遏制类似事故再次发生，提出以下建议：

(一)举一反三，深刻汲取事故教训

海原县安委会成员单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立新发展理念，统筹发展和安全，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线;要切实加强对建筑施工领域安全防范工作的组织领导，加大安全监管投入，按照“三管三必须”要求，督促有关行业主管部门履行职责、强化监管，坚决扭转建筑施工安全生产事故多发频发的被动局面。

(二)多措并举，夯实安全管理基础

各事故企业要认真落实企业安全生产主体责任，深入分析企业安全管理方面存在的问题，加强作业现场管理、加强隐患排查治理。要扎实开展安全生产专项整治三年行动，建立有效的隐患排查治理机制，组织企业全员开展安全隐患排查整治，尤其要立即开展建筑领域专项整治，切实做好风险辨识和风险管控，及早采取针对性防控措施，坚决杜绝亡人事故发生。

(三)专项整治，加强建筑领域安全检查

行业主管部门、各企业加强教育培训，尤其是加强主要负责人和安全管理人员的教育培训，落实企业主要负责人是安全第一责任人责任，把安全第一的理念植入每一个企业，彻底扭转企业安全意识淡薄的情况。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查的幅度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性。

                  宁夏浩荣建设工程有限公司“7·03”事故调查组

                                            2024年8月27日