宁夏誉鑫建设工程有限公司 “12.10”事故调查报告

2023年12月10日18时许，宁夏誉鑫建设工程有限公司在福银高速公路K2130+120处路面维修施工作业时，发生一起压路机碾压致2人死亡事故。

事故发生后，海原县人民政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县人民政府迅速成立联合事故调查组，组长由县分管领导担任，调查组成员由县应急、公安、交通、网信、人社、七营镇、工会及交通执法固原分局、公路管理中心固原分中心等单位有关人员组成。同时邀请海原县纪委监委、县检察院派人参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。

经调查认定，宁夏誉鑫建设工程有限公司“12·10”事故是一起因违章作业造成的一般生产安全事故。

一、事故单位基本情况

宁夏誉鑫建设工程有限公司，成立于2018年6月7日，单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：宁夏固原市原州区文化西街幼儿活动中心至西向东第四间营业房，法定代表人：崔*，注册资本：1000万元整，营业期限：长期，经营范围：公路工程、市政工程、水利水电工程、钢结构工程、园林绿化工程、消防工程；水泥制品、沥青混合料、沥青混凝土加工及销售；五金建材销售；道路货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：9164C400MA76******，登记机关：固原市行政审批服务局。安全生产许可证编号：（宁）JZ安许证字〔2019〕******。建筑业企业资质证书编号：D364******。资质类别及等级：公路工程施工总承包叁级；公路路面工程专业承包叁级；公路路基工程专业承包叁级。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2023年12月10日当天，宁夏誉鑫建设工程有限公司租赁的胶轮压路机（司机孙**）在福银高速上行线K2130+120-K2130+222摊铺作业。17时20分，孙**驾驶胶轮压路机在作业区内碾压，在路面碾压工序完成后，从北向南倒车准备去停放压路机时，将压路机后面正在给路面贴贴缝的2名工人（马*，冯**）碾压。18时许，宁夏回族自治区人民医院宁南医院120急救中心医护人员赶赴现场，经现场诊断马*、冯**已无生命体征。

（二）事故现场情况

现场位于福银高速固原至银川方向2130公里处(海原七营镇路段)，该现场为福银高速公路路面维修工程的三河到李旺方向的 施工工地。该施工工地南北两侧为三河到李旺方向的G70福银高速公路，东侧为农田，西侧为李旺到三河方向G70福银高速公路，该施工工地由东向西为应急车道、两条机动车道。现场有一辆黄色“L1U****”牌压路机，该压路机位于应急车道西侧的第一条机动车道内。压路机车头朝北车尾朝南，处于正常状态，对车辆进行拍照固定。在压路机北侧4.7米处有两具男性尸体，两具尸体头朝南，脚朝北，腹卧位。且一前一后呈紧挨状，既定为前为南后为北。经过现场家属指认确定，头部靠前的男性尸体姓名为冯**，头部靠后的男性尸体名为马*。

图1 事故现场示意图

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成2人死亡。

死者1：马*，男，回族，2003年*月*日出生，身份证号码：642224************，家住宁夏隆德县*****************，生前系宁夏誉鑫建设工程有限公司雇佣的临时工，双方未签订劳动合同。

死者2：冯**，男，回族，2005年*月*日出生，身份证号码：640423*************，家住宁夏隆德县******************，生前系宁夏誉鑫建设工程有限公司雇佣的临时工，双方未签订劳动合同。

此次事故经过核定，造成直接经济损失共计人民币373.36万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

  （一）事故报告及应急救援情况

事故发生后，宁夏誉鑫建设工程有限公司在福银高速公路K2130+120处路面维修施工人员第一时间向120急救中心求助，并向海原县应急管理部门报告了事故。海原县应急管理局接到报告后，逐级向海原县人民政府、市应急局进行了报告。

接到事故报告后，海原县委、县政府、县公安、应急管理局主要负责同志立即赶往事故现场指导应急处置和善后工作，现场秩序管控良好，救援保障有力，未发次生、衍生事故和信访事件。

（二）善后处理情况

事故发生后，经固原市隆德县******委会调解，12月11日，宁夏誉鑫建设工程有限公司同死者家属达成赔偿意愿并签署《赔偿协议》，死者马*家属一次性领取赔偿款人民币145万元，死者冯**家属一次性领取赔偿款人民币140万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经事故调查组综合分析认定，司机孙**驾驶胶轮压路机碾压路面作业中安全意识淡薄，未充分关注运行环境，致使正在压路机后面路面贴贴缝的作业人员马*、冯**碾压致死是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

宁夏誉鑫建设工程有限公司：

（1）对进场工人三级安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使作业人员安全意识淡薄；

（2）现场安全管理不到位，现场安全管理人员未时刻关注压路机运行状态，未及时发现和制止工人违章作业，未在压路机倒退运行过程中清除后方人员；

（3）项目安全管理不到位。项目主要负责人安全生产管理职责履行不到位，项目部安全管理体系不健全，安全生产教育培训和现场隐患排查治理不到位，安全生产责任和安全生产规章制度落实不到位，安全检查和隐患排查治理流于形式。

（三）其他可能因素排除

1.通过事故现场勘查、询问当事人等方式确定，本次事故无人为故意破坏行为。

2.胶轮压路机司机孙**身体状况良好、神志清晰。

3.根据中卫气象局12月10日发布的天气预防信息显示，海原县七营镇天气阴，北风，无降雪，温度：-1.0摄氏度，湿度：15.0%，无突发灾害影响。

五、事故单位责任单位存在的主要问题

宁夏誉鑫建设工程有限公司

1.主要负责人和安全管理人员落实安全管理职责不到位。主要负责人未落实全员安全生产责任制，未明确岗位安全责任；安全管理不到位、对作业人员的岗前安全教育培训不到位、未严格进行安全生产检查和隐患排查；安全管理人员未按要求进行安全检查，对违章作业行为未能及时制止和纠正。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）项、第四十六条第一款、第二十五条第一款第（五）（六）项、第二十六条第一款之规定。

2.安全教育培训不规范。未制定年度安全教育培训计划；安全教育台账建立不规范，未能如实记录安全生产教育和培训情况；未对作业人员开展现场作业安全教育培训，无法保证作业人员具备必要的安全生产知识，作业人员未掌握本岗位安全操作技能。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第二十五条第一款第（二）项、第二十八条第一款和第四款之规定。

3.双重预防机制落实不到位。未落实安全风险分级和隐患排查治理双重预防机制；对作业过程中存在的安全风险辨识不到位，未能采取风险消减措施并及时消除事故隐患，未隐患排查治理台账，未如实记录隐患排查治理情况。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第四十一条第一款和第二款之规定。

4.作业现场安全管理缺位。未安排专人对施工现场进行现场安全管理，未及时制止岗位人员违章作业；未对作业人员进行安全技术交底，并未向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条之规定。    

  （一）免予追究责任人员（2人）

1.马*（男，回，2003年*月*日出生，身份证号码：642224************，家住宁夏隆德县*******************），2023年12月10日由宁夏誉鑫建设工程有限公司临时雇佣从事施工项目贴贴缝等作业，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.冯**（男，回，2005年*月*日出生，身份证号码：640423************，家住宁夏隆德县******************），2023年12月10日由宁夏誉鑫建设工程有限公司临时雇佣从事施工项目贴贴缝等作业，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）

1.孙守库，LI*****牌胶轮压路机驾驶员，在驾驶胶轮压路机碾压路面作业中安全意识淡薄，注意力不集中，未充分关注运行环境，导致作业人员马*、冯**被碾压死亡，建议由公安机关追究其刑事责任。

（三）对相关责任人员的行政处罚建议（4人）

1.崔*，（男，身份证号码：642221*****************，家住宁夏固原市原州区***********************），宁夏誉鑫建设工程有限公司法定代表人。未落实全员安全生产责任制，未明确岗位安全责任；未按要求组织制定并落实安全管理制度；未组织制定并落实安全教育培训计划；未落实安全风险分级和隐患排查治理双重预防机制，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由海原县应急管理局对崔*处以上一年年收入40%的罚款，共计64000元人民币（依据崔*工资收入证明，其2022年度收入共计160000元人民币）。

2.马**，（男，身份证号码：642221************，家住宁夏固原市原州区**************），系宁夏誉鑫建设工程有限公司项目负责人。其对施工现场安全管理不到位，未认真履行安全检查义务，未能及时排查并消除事故隐患；未安排落实现场安全管理人员，对违章作业行为未能及时制止和纠正，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）（六）项、第四十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由海原县应急管理局对马**处以上一年年收入40%的罚款，共计33600元人民币（依据马**工资收入证明，其2022年度收入共计84000元人民币）。

3.金**，（男，身份证号码：642221************，家住宁夏固原市原州区****************），系宁夏誉鑫建设工程有限公司技术员。检查安全生产工作不到位，未严格督促落实安全生产措施；隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患；安全管理人员未按要求进行安全检查，对违章作业行为未能及时制止和纠正。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项、第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由海原县应急管理局对金**处以上一年年收入30%的罚款，共计18000元人民币（依据金**工资收入证明，其2022年度收入共计60000元人民币）。

    4.海**，（男，身份证号码：642221************，家住宁夏固原市原州区中河乡油坊村二队），系宁夏誉鑫建设工程有限公司现场施工员（负责现场施工安全检查）履行安全管理工作职责不到位，对该工程现场存在的安全生产违法违规问题失管失察；检查安全生产工作不到位，未严格督促落实安全生产措施；隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项、第二十五条第（六）（七）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由海原县应急管理局对海**处以上一年年收入30%的罚款，共计18000元人民币（依据金**工资收入证明，其2022年度收入共计60000元人民币）。

  （四）责任企业行政处罚建议（1家）

宁夏誉鑫建设工程有限公司。企业未对相关作业人员开展作业安全教育培训，无法保证作业人员具备必要的安全生产知识，作业人员未掌握本岗位安全操作技能；对作业过程中存在的安全风险辨识不到位，未能采取风险消减措施并及时消除事故隐患，未隐患排查治理台账，未如实记录隐患排查治理情况；未安排专人对施工现场进行安全管理，未及时制止岗位人员违章作业；对作业人员进行安全技术交底流于形式，并未向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四款、第四十一条第一款和第二款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）》第三十八条第一款第（一）项规定，建议由海原县应急管理局处以75万元人民币罚款。

七、事故防范和整改措施

本次事故暴露出涉事企业安全生产主体责任落实不到位等问题。为深刻汲取本次事故教训，有效遏制类似事故再次发生，提出以下建议：

（一）全面落实企业安全生产主体责任

建立完善安全监管机构和人员，按规定建立安全管理机构和配齐配强安全管理人员，建立完善安全管理制度，强化管理人员及员工遵章办事、照规操作的安全意识；严厉打击安全生产违法行为，要常态化开展反“三违”专项整治，认真组织梳理各岗位、各环节操作中存在的“三违”行为，严肃处理各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，严格一线监管，消除产生侥幸心理的条件。

（二）强化现场安全管理

严格执行有关安全规程、制度，合理组织力量，加大安全巡查、检查力度，及时发现和消除事故隐患；要切实强化对现场作业人员的培训、考核和监督管理，培养一线作业人员遵章守纪习惯，提高安全防护意识，杜绝施工现场“三违”行为。

（三）加强安全生产宣传教育培训

加强企业负责人的安全教育培训工作，着力提高他们对安全生产方针的认识，增强安全生产责任感，促使他们关心重视安全生产，积极参与安全管理工作。对企业员工的安全教育培训要全面、全员、全过程的覆盖所有人员，切实提高全员的安全意识和技能水平。

     宁夏誉鑫建设工程有限公司“12.10”事故调查组

                                      2024年2月29日