海原县人民政府 关于对吴忠市万鹏劳务分包有限公司“2·19”土方坍塌事故调查报告的批复

清水河流域城乡供水工程（海原段）“2·19”事故调查组：

《吴忠市万鹏劳务分包有限公司“2·19”土方坍塌事故调查报告》收悉，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，经县人民政府研究，现批复如下：

一、同意事故调查组上报的《吴忠市万鹏劳务分包有限公司“2·19”土方坍塌事故调查报告》。

二、同意事故调查组对事故性质的认定。清水河流域城乡供水工程（海原段）“2·19”事故是一起一般生产安全责任事故。

三、按照调查报告中对事故责任人、责任单位的责任认定和处理意见，给予相关责任人和相关责任单位行政处罚，请县应急管理局负责监督落实。

四、同意事故调查组提出的事故防范措施建议。有关单位要深刻汲取事故教训，严格落实调查报告中提出的各项防范和整改措施，并举一反三，推进安全生产工作，确保安全生产形势稳定。

五、县安委办要及时在县政府门户网站、县电视台等媒体上公布调查处理结果，接受公众监督。

吴忠市万鹏劳务分包有限公司

“2·19”土方坍塌事故调查报告

2月19日13时左右，吴忠市万鹏劳务分包有限公司作业人员马卫东、买建升在宁夏水利水电工程局有限公司清水河流域城乡供水工程41+730米处沟槽沟底测高程、平沟底作业时，发生一起死亡1人的土方坍塌事故（以下简称“2˙19”土方坍塌事故）。

事故发生后，宁夏水利水电工程局有限公司清水河流域城乡供水工程(水工部分)二标段项目部、吴忠市万鹏劳务分包有限公司在组织抢救的同时，立即向相关部门报告。县人民政府有关领导、应急管理局、县水务局、李旺镇及有关部门领导第一时间赶赴现场，开展事故现场处置和善后工作。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，2月21日，海原县人民政府成立了由县应急管理局牵头,县水务局、县公安局、人社局、县总工会、李旺镇人民政府等部门并邀请县纪委监委、检察院参加的事故调查组，事故调查组下设综合组、技术组、管理组、责任追究组、舆情管控组对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、专家技术分析等方法，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

1.建设单位：宁夏水投清水河城乡供水有限公司（以下简称建设单位）营业执照统一社会信用代码91640100MA762D26W1Y,公司，注册资本叁亿元，类型有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期2017年9月7日，法定代表人顾耀民，营业期限长期，经营范围对工业、农业、城镇供排水工程的投资、建设、经营及管理；供排水设备的检修、运行、维护、设计及安装；污水处理工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.总包单位：宁夏水利水电工程局有限公司（以下简称施工单位）营业执照统一社会信用916401002277600472,注册资本壹亿元整,类型有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),成立日期1992年1月1日,法定代表人高维力,营业期限长期,住所宁夏回族自治区银川市胜利街352号,经营范围水利、水电工程、工业与民用建筑；市政公用工程、园林绿化工程；机械设备、机电设备安装；房屋租赁；混凝土预制构件加工、销售；建筑材料加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关银川市审批服务管理局，发证日期2019年8月20日。安全生产许可证编号（宁）JZ安许证字{2005}000119，单位名称宁夏水利水电工程局有限公司,主要负责人高维力，单位地址宁夏回族自治区银川市胜利街352号,经济类型有限责任公司(法人独资),许可范围建筑施工，有效期2020年5月11日至2023年5月10日，发证机关宁夏回族自治区住房和城乡建设厅，发证日期2020年5月11日。建筑企业资质证书企业名称宁夏水利水电工程局有限公司，详细地址宁夏回族自治区银川市胜利街352号,统一社会信用916401002277600472,法定代表人高维力，证书编号D364008455，经济性质有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),有效期至2024年7月17日，资质类别及等级电力工程施工总承包三级；石油化工工程施工总承包三级；机电工程施工总承包三级；起重设备安装工程专业承包三级；桥梁工程专业承包三级；隧道工程专业承包三级；钢结构工程专业承包三级；古建筑工程专业承包三级；城市及道路照明工程专业承包三级；水利水电机电安装工程专业承包三级；河湖治理工程专业承包三级；环保工程专业承包三级；施工劳务不分等级，发证机关银川市审批服务管理局，发证日期2020年5月6日。

3.专业分包单位：吴忠市万鹏劳务分包有限公司（以下简称劳务单位）营业执照，统一社会信用代码916403003178133175，类型一人有限责任公司（自然人独资），住所吴忠市利通区利宁街马莲渠楼4#（现利宁街43号），法定代表人康万宁，注册资本伍佰万元，成立日期2015年4月10日，营业期限2015年4月10日至2025年4月9日，经营范围劳务分包、工程造价咨询（以上项目凭资质证经营）；工程资料整理服务；建筑材料的销售；建筑工程；电力工程；市政工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关吴忠市市场监督管理局，发证日期2017年8月3日。建筑业企业资质证书企业名称吴忠市万鹏劳务分包有限公司，详细地址吴忠市利通区利宁街马莲渠楼4#（现利宁街43号），统一社会信用代码916403003178133175，法定代表人康万宁，注册资本伍佰万元，经济性质一人有限责任公司（自然人独资），证书编号D364014855，有效期至2022年2月28日，资质类别及等级施工劳务不分等级，发证机关吴忠市住房和城乡建设局，发证日期2017年2月28日。安全生产许可证编号（宁）JZ安许证字{2017}001404,单位名称吴忠市万鹏劳务分包有限公司,主要负责人康万宁,单位地址吴忠市利通区利宁街马莲渠楼4#（现利宁街43号），经济类型一人有限责任公司（自然人独资），许可范围建筑施工,有效期2020年6月2日至2023年6月1日,发证机关宁夏回族自治区住房和城乡建设厅。

建筑业企业资质证书在2月28日已到期。

4.监理单位：宁夏兴禹工程建设监理有限公司（以下简称监理单位）营业执照，统一社会信用代码91640000227691352B,注册资本贰佰壹拾万元整，类型有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期1994年4月9日，法定代表人戴坚如，营业期限1994年4月9日至2024年4月9日，住所银川市兴庆区胜利街629号，经营范围水利水电工程建设前期的投资决策咨询、承担水利建设工程（含水电站）并兼营一般民用建设项目的监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关银川市审批服务管理局，发证日期2020年8月31日。水利工程建设监理单位资质等级证书宁夏兴禹工程建设监理有限公司，注册地址银川市兴庆区胜利街629号，经济性质一人有限公司，成立日期1994年4月9日，统一社会信用代码91640000227691352B,注册资本贰佰壹拾万元整，法定代表人戴坚如（2020年9月21日变更）证书编号水建监资字第19990126，专业等级水利工程施工甲级，发证机关中华人民共和国水利部，发证时间2017年8月29日。

（二）工程基本概况

1.工程项目情况

清水河流域城乡供水工程是由宁夏回族自治区发展和改革委员会批复工程（宁发改农审【2020】27号）。清水河流域城乡供水工程已被国家发展改革委、水利部纳入全国水利项目三年滚动计划及2020年开工建设的重大水利工程，同时也列为自治区政府工作报告明确今年开工的重大基础设施建设项目。该工程由取水、输水、调蓄、净水等工程组成，新建辐射井群20眼、加压泵站4座、调蓄水池7座，铺设输水主管道194公里，新建净水厂5座，改造净水厂4座，配套各类建筑物、供电和电气自动化设施设备等。工程供水范围涉及中卫市沙坡头区和兴仁镇，中宁县大战场、长山头、喊叫水、徐套乡，海原县全部，吴忠市红寺堡区大河乡西部和石碳沟，同心县预海、石狮、王团、丁塘、河西、兴隆、窑山乡，固原市原州区等3市6县（区）42个乡镇135.75万人。工程规划2025年引水量6164万立方米，供水保证率95%。工程总工期24个月。该工程按2019年第四季度价格水平估算，工程静态总投资24.48亿元。

该工程为Ⅲ等中型工程。主要建筑物级别为2--3级，次要建筑物级别为3-5级，设计洪水标准50-20年一遇，校核洪水标准200-50年一遇。抗震设计烈度为8度。

2.工程承发包情况

（1）施工总承包：施工单位（联合体牵头人）和中国安能集团第三工程局有限公司在2020年12月14日向宁夏水投清水河城乡供水有限公司递交清水河流域城乡供水工程（水工部分）二标段施工投标文件，经公开招标，被确定为招标人,是该工程二标段施工总承包单位。起点吴忠市同心县兴隆乡，终点中卫市海原县三河镇境内。工程约68公里，任务划分0+000--21+300桩号和41+000--68+800桩号内管线及管线建筑物由施工单位承建，21+300--41+000桩号处由中国安能第三工程局承建。该工程新建二泵站1座，新建6#蓄水池（2座1万立方米）；铺设Q355C，管径DN1200压力管道70.174KM，沿管道布设各类建筑物611座，其中放空检修阀井10座，排气补气阀井75座，分水阀井1座，公路涵1座，生产路涵162座，穿桥建筑物1座，过沟防护32座，穿渠建筑10座，交叉建筑物9座，镇墩310座。招标金额人民币伍亿贰仟捌佰伍拾捌万陆仟贰佰柒拾伍元玖角叁分 ，（￥528586275.93）。

其中，施工单位为承包方的牵头单位。2020年12月25日，建设单位与联合体签订《合同协议书》,合同施工内容：二泵站，5#、6#蓄水池，管道68.55KM。合同工期为2020年12月21日至2021年11月10日，共325天。

（3）施工监理承包：2020年12月14日，监理单位向宁夏水投清水河城乡供水有限公司递交清水河流域城乡供水工程（水工部分）二标段监理投标文件，被确定为招标人。2021年1月4日宁夏水投清水河城乡供水有限公司与宁夏兴禹工程建设监理有限公司签订《清水河流域城乡供水工程（水工部分）二标段监理合同书》,合同服务内容：包括土建施工、土地整理、征地监督等所有施工内容的监理工作。工期2020年12月21日至2021年11月10日。

（4）劳务分包：2021年12月13日，劳务单位向施工单位递交投标文件，在2022年1月12日清水河流域城乡供水工程（水工部分）劳务招标中，经评标小组评审、推荐及招标人确认为招标人。1月20日施工单位与劳务单位签订《劳务分包合同》（合同编号QSH2B-LWFB-01）,分包劳务内容：服务内容：土方开挖、土方回填、混凝土浇筑、钢筋制安等。工作期限2022年1月20日至2022年7月31日，工作天数190天。

3.施工技术方案报审情况

2021年10月，施工单位组织编写《清水河流域城乡供水工程（水工部分）二标段管道土方开挖施工方案》，10月30日，施工单位将《管道土方开挖施工方案》报监理单位审查批准，并报建设单位完成备案。

（三）合同工程开工情况

2021年8月21日，监理单位根据施工合同约定向施工单位签发合同工程开工通知，9月27日施工单位向监理单位报合同工程开工申请表，监理单位当天审批通过，开工日期为2021年9月28日。2022年2月14日，建设单位向监理单位下发《建设管理通知（关于加强水工二标段2022年复工后的安全生产及质量管控的通知）》。

（四）安全生产责任落实情况

建设单位向各参建单位下发了宁水清司发（2022）13号文件，成立安全生产领导小组；2021年12月31日下发《关于清水河流域城乡供水工程2022年度安全生产目标的通知》；制订2022年度安全投入、培训计划；2022年1月与各参建单位签订2022年度安全生产目标管理责任书12份，制订安全生产责任制，2月10日制订《建设项目开工、复工安全保障工作方案》。

1月13日召开总经理办公会会议纪要，会议专题研究安全生产费用，2月21日召开会议明确下一步安全生产重点工作，2月22日由公司副总经理阮锦超主持召开由各参建单位负责人参加的“2·19”事故警示反思会，3月4日由常务副总经理张天鹏主持召开“两会”期间安全生产专题视频会。1月14日对施工单位进行安全生产和消防安全进行检查，检查记录1份，2月15日进行复工安全检查，检查记录1份，1月25日进行燃气专项检查，检查记录2份。

施工单位工作安排成立“清水河流域城乡供水工程（水工部分）二标段项目部”安全生产领导小组，制订安全生产管理制度，2月10日印发《关于做好项目开复工安全生产工作的通知》，13日与劳务单位签订《安全生产协议》，16日印发《2022年度安全生产工作计划》，制订《生产事故综合应急预案》和《垮坍塌专项应急预案》，17日下发《安全教育培训计划》。会议安排2月10日组织召开复工安全检查会议，12日召开安全生产会议和复工动员会议。安全生产费用投入2021年11月25日，投入297559元用于完善、改造和维护安全防护设施设备，2022年2月16日缴纳工伤保险144096元，在中国太平洋财产保险股份有限公司支付保险费554104.42元，用于安全生产事故赔偿，支付安全警示牌等费用297559.30元。

安全技术交底2022年2月12日进行项目复工生产专项交底，13日对压力管线E41+077--E50+981土方开挖做安全技术交底。

2月11日和14日组织项目部人员及劳务负责人参加的安全教育培训。

2022年1月6日--2月10给各劳务单位下发消防隐患整改通知书共13份，填写安全检查表及照片共17份，2月18日下发停工整改通知书1份，填写施工日志5份。

监理单位下发暂停施工指示1份。

（五）现场地质条件经专家组报告显示，管槽塌方位于二泵站压力管线设计桩号E41+675，管线穿越段为黄土丘陵地貌单元前缘，清水河Ⅱ级接地后缘。该段岩性为黄土状壤土（Q41a1），呈浅黄色—土黄色，干—稍湿，坚硬状态，可见大孔隙，具湿陷性。

二、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生经过

2月19日早上，劳务单位技术员苏裕按照现场负责人李福弟的安排，在二标段管线桩号41+730处放线开挖沟槽，13时许，技术员马卫东和工人买建升到开挖的沟底测高程、平沟底。15时10分左右，马卫东去沟槽底口吸烟，距买建升大约6米左右。吸完烟转身发现沟槽边缘冻土层下出现塌方，他急忙喊买建升快跑，买建升反应过来没有及时跑出来，就被塌方土掩埋。15时14分马卫东急忙给苏裕打电话告诉发生塌方，同时给挖机司机微信视频让他把挖机开过来救人。15时23分左右苏裕赶到现场参于施救，15时28分安全员魏勇龙赶到现场，向现场负责人李福弟和法人康万宁汇报发生事故情况。李福弟来到现场和其他人一起施救。大约15时30分买建升被救出，经现场急救后，用工程车送医院途中，于120急救车在海兴东收费站相遇送宁南医院抢救，后经抢救无效死亡。

（二）善后处置情况

事故发生后，县人民政府安排相关部门负责人赶赴现场，安抚死者家属，并责成宁夏水利水电工程局有限公司与吴忠市万鹏劳务分包有限公司尽快处理事故善后。2月21日，吴忠市万鹏劳务分包有限公司与死者家属达成一次性赔付142万元赔偿协议，死者顺利安葬，舆情平稳。

三、事故发生原因

（一）直接原因

经事故技术组专家和执法人员取证调查认定：劳务单位作业人员未按《管道土方开挖施工方案》和《安全技术交底》的要求提前在管桥作业面施工，未分层开挖、预留马道（安全通道）；坡度比没有按照1：0.75的比例预留，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.监理单位监理人员监督职责存在疏漏，对施工现场监督不力。

2.施工单位未健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时监督整改并消除安全隐患。

3.建设单位未有效督促施工单位和监理单位认真落实安全生产责任，对施工中存在安全隐患失察失管。

四、事故性质

经调查认定，吴忠市万鹏劳务分包有限公司“2·19”土方坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关人员及单位的处罚建议

对劳务单位人员行政处罚建议

1、康万宁吴忠市万鹏劳务分包有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未落实安全生产责任，未有效督促落实现场作业安全，对事故负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条（一）、（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项的规定，建议给予人民币21600元罚款的行政处罚。

2、李福弟，做为现场负责人未认真履行工作职责，未落实安全生产责任，违章指挥，没有按照安全技术交底的规定要求安排人员作业，没有按照施工单位下发的《停工通知书》要求停工整改存在的安全隐患，未依法履职尽责对事故发生负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）、（七）项，第二十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议给予人民币15480元罚款的行政处罚。

3、魏勇龙，做为劳务单位专职安全员，没有经过安全教育培训上岗，没有如实记录安全生产教育和培训情况，没有检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，没有制止和纠正违章指挥，违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（二）、（五）、（六）项，第二十八条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予人民币5000元罚款的行政处罚。

4、苏裕，做为劳务单位技术人员，未认真履行工作职责，未落实安全生产责任，没有按照《施工方案》和《安全技术交底》的要求放线施工，违反操作规程，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十六条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予人民币5000元罚款的行政处罚。

5、马卫东，劳务单位技术员，在不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，没有拒绝违章指挥冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十三条、第五十四条第一款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予人民币5000元罚款的行政处罚。

对施工单位个人的行政处罚

6、张正，宁夏水利水电有限公司副总经理，分管公司安全生产工作，未严格履行安全监管职责，督促检查公司安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处人民币6.4002万元罚款(宁夏回族自治区水利环境和公共设施管理业城镇单位就业人员2021年年平均工资21.334万元的30%）。

7、陆平，宁夏水利水电有限公司清水河流域城乡供水工程（水工部分）二标段施工项目部经理，未有效履行项目经理职责，未督促劳务公司及时消除生产安全隐患，安全生产管理不力，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，结合《自治区应急管理厅关于调整<宁夏回族自治区安全生产行政处罚自由裁量基准（2020版)>部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号）建议处人民币2.86万元的罚款(上年度收入的30%）。

8、王海云，二分部施工员未认真履行工作职责，未落实安全生产责任，给劳务单位下发《停工通知书》后没有及时跟踪检查、整改落实，及时消除事故隐患，对事故负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条（五）、（七）项、第二十六条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（一）、（三）的规定,建议给予人民币5000元的行政处罚。

对监理单位个人的行政处罚

9、项目总监理工程师宋鹏程未认真履行安全监理工作职责，跟踪监督不到位，未在施工现场安排人员旁站，对存在的事故隐患未能及时发现和排除，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十六条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（一）、（三）的规定,建议给予人民币5000元的行政处罚。

10、项目安全监理工程师杨东未认真履行安全监理工作职责，跟踪监督不到位，对施工单位存在的事故隐患未能及时发现和排除，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十六条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（一）、（三）的规定，建议给予人民币3000元的行政处罚。

对相关单位的行政处罚

11、劳务单位没有严格落实安全生产主体责任，违反操作规程，没有按照《施工方案》和《安全技术交底》的规定要求对土方沟槽进行分层开挖；没有组织制订安全生产责任管理制度和操作规程；没有组织成立安全生产管理机构，专职安全管理人员未经培训合格上岗；没有对安全生产状况进行经常性检查；没有组织制订生产安全事故预案，对事故负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）、（二）、（六），第二十四条、第二十八条、第四十四条、第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议给予人民币36万元罚款的行政处罚，建议发证机关吊销其《安全生产许可证》和《资质证书》。

12、宁夏水投清水河城乡供水有限公司作为项目建设单位，督促、指导施工、监理单位履行安全生产管理职责不力，对事故负有管理责任，建议责成其向海原县人民政府作出深刻检查。

六、事故防范措施和整改意见

（一）宁夏水投清水河城乡供水有限公司要加大对在建单位工程项目的检查和巡查力度，尤其要对地质条件、施工环境复杂的工程项目加强管控，督促施工、监理单位认真履行安全生产管理职责，严格现场安全管理，加大事故隐患排查整治力度，确保项目施工安全。

（二）宁夏水利水电工程局有限公司要切实履行总承包单位的工作职责，增强安全风险意识，举一反三，深入开展安全自查自纠工作，认真剖析安全监管中存在的管理漏洞，及时查漏补缺；严格督促劳务单位加强安全风险管控，落实隐患整改措施，将安全生产责任与要求真正落实到位。

（三）宁夏兴禹工程建设监理有限公司要认真履行监理职责，严格落实工程施工旁站制度，督促总包单位、劳务公司落实安全生产责任，督促安全管理人员认真履职尽责，严格安全技术交底，督促施工单位按图施工，及时发现并纠正存在问题，提高施工质量，确保安全生产。